Coronavirus: il destino degli anziani e dei fragili

30-04-2020 I nostri specialisti
Coronavirus: il destino degli anziani e dei fragili

Perché gli anziani incidono tanto pesantemente sui costi sanitari?

Già prima dello “scoppio” della pandemia da COVID-19 il sistema sanitario tentava di allineare i bisogni via via crescenti dei pazienti anziani ai costi ingenerati dall’erogazione delle loro cure, costi che sono tanto elevati da mettere in seria crisi lo stesso concetto di welfare, come lo intendiamo nel nostro Continente. Questo problema di sostenibilità dei costi è determinato soprattutto dall’incremento progressivo della speranza di vita degli individui,  che ci confronta con i bisogni di una popolazione sempre più anziana, spesso fragile e comunque gravata di comorbidità croniche che richiedono frequenti ospedalizzazioni.

Ma come è possibile che la longevità alla quale tutti aspiriamo e per la quale investiamo in ricerca finisca per diventare un problema?

L’Italia è uno dei paesi con maggiore longevità (82,7 anni di vita media attesa alla nascita ed è preceduta dalla Spagna (83 anni) e seguita dalla Francia (82,4); la media europea è di 80,6 anni. Ovviamente l’attesa di vita è un concetto che non va necessariamente di pari passo con la qualità della vita. Infatti, l’ISTAT BES (Benessere equo e sostenibile), elencando gli indicatori che identificano la qualità degli anni che rimangono da vivere, pone l’Italia al di sotto della media europea, nel momento in cui si considera come indicatore la sopravvivenza senza limitazione delle attività. Per gli uomini, la speranza di vita senza limitazione delle attività è, a 65 anni, di 7,8 anni contro una media europea di 9,4 anni; per le donne il livello è di 7,5 rispetto ad una media europea di 9,4 anni. Un aspetto non trascurabile della limitazione delle attività e quindi del benessere della persona, inteso in senso olistico (benessere fisico, mentale e sociale), è la presenza di comorbidità, caratteristiche dell’età avanzata (come ad esempio le patologie cardiovascolari croniche, il decadimento cognitivo, le patologie oncologiche) e inoltre il fatto che spesso l’anziano vive solo o con un altro anziano, e rimane confinato in un isolamento sociale.

Ci dà un’idea della dimensione numerica della popolazione degli anziani?

La popolazione mondiale è costituita da 703 milioni di anziani (età ≥ 65 anni) dei quali 200 milioni distribuiti fra Europa e Nord America. Tale numero raddoppierà nelle prossime tre decadi, raggiungendo il valore di 1,5 miliardi nel 2050 (296 milioni in Europa e Nord America). Si tratta di una popolazione che di fatto è sottoposta gradualmente ad un distanziamento sociale e che viene considerata, più che una risorsa, un peso per i Sistemi Sanitari. Ciò in buona parte per le cronicità e per i costi delle continue ospedalizzazioni. Gli anziani, non presi in carico dalla Società,  tendono a isolarsi, a ridurre la loro attività fisica, a ridurre i loro interessi sociali ed in generale a prendersi poca cura di sé; questi stili e condizioni di vita rappresentano il presupposto per la cronicità e per il decadimento cognitivo.

Quale è stato l’impatto della pandemia su una realtà così numerosa, fragile e spesso trascurata?

La pandemia COVID-19 (che prevedibilmente condizionerà ancora per qualche anno i nostri stili di vita in termini di distanziamento sociale), ma anche altri possibili eventi catastrofici, come altre pandemie o le emergenze climatiche, hanno finito e finiranno per acuire ulteriormente il distanziamento sociale dei fragili. La popolazione anziana è stata gravata di un più elevato impatto di incidenza e mortalità dell’infezione: gli anziani hanno mostrato di contrarre l’infezione in forma clinica più grave e ciò soprattutto in Europa che, avendo, dopo il Giappone, la più alta percentuale di soggetti anziani, ha pagato un tributo molto elevato in termini di mortalità. Più del 95% delle morti ha interessato soggetti di età superiore ai sessant’anni ed il 50% di tutte le morti avevano un’età ≥ 80 anni. È da rimarcare poi che le misure di distanziamento sociale hanno fortemente penalizzato gli anziani, dato che erano le persone più a rischio e quindi da isolare in quanto potevano fungere da portatori sani per la comunità e, nel caso si fossero ammalati, avrebbero prodotto una pressione straordinaria sulle terapie intensive. Il raggiungimento dell’obiettivo di contenimento della pandemia è risultato in un azzeramento dei servizi di assistenza territoriale, che ha confinato i pazienti più fragili e sofferenti per problemi cronici (cardiaci, renali, di deambulazione, etc.) tra le mura di casa, limitandone anche gli accessi all’Ospedale che, a causa dell’elevato numero di pazienti COVID, concedeva il ricovero ai soli casi di emergenza. Anche i medici di base sono stati invitati ad evitare la visite domiciliari e quelle in ambulatorio, con conseguenze sul piano del deterioramento difficilmente quantificabili. Alle morti in casa, non censite come “COVID”, vanno aggiunte le morti nelle strutture per anziani: esse in Europa rappresentano quasi il 50% dei morti per il nuovo coronavirus (Hans Kluge, OMS Europa).

Cosa si sta facendo per affrontare un problema di queste dimensioni?

Occorre invertire il paradigma; il mondo degli anziani è innanzitutto una risorsa, in termini di patrimonio di esperienza e di saggezza e poi perché essi sono gli attuali ammortizzatori sociali della famiglia (in Italia la pensione è per una famiglia su tre il primo e spesso unico reddito). E ancora, attorno a loro ruota un’economia, Silver Economy, che secondo i dati dello studio voluto dalla Commissione Europea e realizzato dal Gruppo Technopolis e da Oxford Economics, genera consumi fino a 4.200 miliardi.  La risorsa (badi bene, non il problema) del mondo degli anziani va valorizzata e curata in modo razionale, utilizzando tutte le conoscenze acquisite: noi sappiamo, ed è dimostrato scientificamente, che il mantenere uno stile di vita caratterizzato da esercizio fisico regolare e dalla correzione dei fattori di rischio è in grado di ridurre l’insorgenza di eventi patologici e di ripristinare un benessere globale dell’anziano rendendolo cittadino attivo e senza limitazioni della sua attività. Sappiamo ad esempio che il decadimento cognitivo è strettamente legato sia alla riduzione/assenza di attività fisica regolare sia alla perdita di socialità.  UPMC ed IRCCS ISMETT ricercano attivamente sulle relazioni esistenti fra fattori di rischio – attività fisica – decadimento cognitivo (progetto CogEx – Cognition and Exercise – e LifeStyle4Health). Però, malgrado queste conoscenze e dimostrazioni provenienti dal mondo scientifico, i Sistemi Sanitari non riescono a raggiungere il mondo della fragilità (in questo caso legata all’età) per mettere in atto provvedimenti adeguati ai bisogni. Tutto ciò rappresenta quindi di fatto un “ironic failure of success” dove il successo è quello dell’acquisita conoscenza e l’ironia è data dalla difficoltà di traslarla nel mondo reale per rispondere ai bisogni.

Quindi, in che senso la pandemia COVID ci ha dato una lezione?

La pandemia di COVID-19 è un evento che ha un’inevitabile risonanza mediatica; i danni collaterali del distanziamento sociale (inevitabile) cominciano a evidenziarsi e sono stati provocati dall’aggravamento di un isolamento dell’anziano già esistente. Il COVID-19 ha però “sdoganato” una serie di modalità di fare medicina che prima erano considerate inappropriate: l’uso del telefono per spiegare al medico i sintomi, il consiglio telefonico, l’invio dei dati di pressione con un WhatsApp fatto dal nipotino o dalla figlia. L’aspetto più consistente in questa vicenda sta nel fatto che il messaggio di utilizzare anche mezzi non tradizionali per comunicare i propri bisogni viene direttamente dalle autorità sanitarie. Insomma, vengono messi in pratica, per necessità, anche se in embrione, i principi e i metodi della telemedicina. Ciò significa che tali mezzi, assieme alla tecnologia digitale (sensori, smartphone, tablet, etc.) permettono in tempi di “pace” di controllare la qualità di vita del paziente, sorvegliare l’attività fisica svolta e l’aderenza alle cure. Si tratta di creare sistemi di presa in carico e di assistenza che mettono il paziente al centro del processo e che prevedono attorno a lui la presenza di team che intervengono con risposte calibrate alla necessità (una telefonata, una visita, la somministrazione a domicilio di un farmaco, il supporto psicologico), in modo da prevenire l’evento più grave ed evitare l’ospedalizzazione. L’obiettivo finale è quello di effettuare una prevenzione del decadimento cognitivo e dell’isolamento sociale, che rendano gli anni di vita guadagnati, vivibili attivamente.

Può riassumere quali sono i punti chiave sui quali agire per modificare lo scenario attuale?

Bisogna ri-creare il modello di assistenza sanitaria avendo come obiettivi:

  • La realizzazione di modelli assistenziali basati sulle tecnologie digitali, che siano efficaci nella prevenzione di eventi e nell’identificazione precoce dell’evoluzione clinica di una cronicità nota, partendo dal discostamento dagli indicatori di benessere (mentale, fisico e sociale) e traducendo ciò in un bisogno, non necessariamente percepito dal paziente, che richiede interventi precoci e proporzionati
  • Usare gli stessi strumenti tecnologici, non solo per prevenire gli eventi nella cronicità, ma anche per monitorare lo stile di vita che quando diventa sedentario e poco partecipativo, induce il decadimento cognitivo e lo sviluppo di patologie
  • Il modello assistenziale da mettere in campo (tecnologia e management clinico innovativo) deve essere tanto convincente da far percepire ai fruitori che l’impiego di tecnologie digitali nella cura dell’individuo costituisce una diversa modalità di fare l’assistenza e non è l’applicazione di un altro tipo di Medicina (quest’ultimo è uno dei Tabu concettuali con il quale confrontarsi). IRCCS ISMETT e la Fondazione Ri.MED hanno dato il loro contributo scientifico allo studio di questi modelli mediante un progetto 4Frailty che si è classificato al primo posto nella selezione di proposte di ricerca industriale e sviluppo sperimentale PNR 2015-2020 PON e partecipa in questi giorni alle prime fasi organizzative per la partecipazione ad un progetto Europeo su questa tematica

Le soluzioni tecnologiche non sono però sufficienti; occorre infatti l’intervento delle Istituzioni per modificare i contesti sociali e ambientali sui quali applicarle. Si va sempre più diffondendo in Europa il concetto dell’ ”Aging in Place”  che applica un modello basato sulla creazione di “convivenze” fra giovani studenti e anziani, con  vantaggi economici per i primi, derivanti dal supporto statale per le spese universitarie e di alloggio, e per i secondi, il vantaggio della compagnia e dell’essere aiutati nelle piccole incombenze giornaliere (fare la spesa, andare in posta,  etc.). Alcuni programmi hanno previsto, che nel corso del periodo di co-abitazione, i giovani istruiscano gli anziani sull’uso di devices di comunicazione (Tablet, Smartphone, etc.) che usano interfacce molto semplificate, in modo da renderli autonomi nell’uso della tecnologia funzionale alla loro sicurezza e alla comunicazione con i providers sanitari. Si tratta quindi, davanti ad un problema di tale rilevanza come quello della fragilità e dell’aging, di mettere in campo modalità di approccio tanto diverse dall’attuale modello di assistenza da costituire un tipico esempio di disruptive innovation.