Coronavirus: manifestazioni neurologiche

I pazienti affetti da patologia da Coronarivus 2019 (COVID-19) possono presentare anche manifestazioni neurologiche?

Si, è così. Le prime informazioni più dettagliate su questo tema sono emerse da uno studio retrospettivo, pubblicato su The Lancet Neurology, a cura di autori cinesi che hanno raccolto i dati di pazienti con diagnosi confermata di infezione da SARS-CoV-2, ricoverati in 3 ospedali di Wuhan, epicentro del focolaio iniziale. Su 214 pazienti arruolati nello studio, 78 (36,4%) presentava sintomi/segni neurologici. Le condizioni neurologiche individuate sono state classificate in 3 categorie:

• patologia da compromissione del Sistema Nervoso Centrale (SNC): cefalea, vertigini, compromissione dello stato di coscienza, perdita della coordinazione motoria, patologia cerebrovascolare acuta ed epilessia;
• segni di interessamento del Sistema Nervoso Periferico (SNP): riduzione/perdita del gusto e/o dell’olfatto) e nevralgia;
• danno muscolare scheletrico, spesso associato a compromissione epatica e renale.

La compromissione neurologica era più probabile nei pazienti con infezione più severa e le patologie neurologiche più frequentemente riscontrate sono state la malattia cerebrovascolare acuta, la compromissione dello stato di coscienza e il danno muscolare.
Inoltre, diversi neurologi attivi in ospedali del Nord Italia hanno dichiarato varie volte che molti pazienti hanno presentato come manifestazione iniziale di COVID-19 ictus, stato confusionale acuto o sintomi di encefalite e, solo successivamente, hanno manifestato un’insufficienza respiratoria acuta. Di contro, è possibile che non siano stati rilevati segni o sintomi neurologici subdoli nei pazienti in condizioni più gravi, poiché mascherati dai gravi sintomi respiratori e sistemici. Infine, in alcuni pazienti con infezione accertata da SARS-CoV-2, la perdita o la riduzione del gusto e/o dell’olfatto può essere addirittura l’unico sintomo dell’infezione. Nel corso dei mesi sono stati pubblicati vari report che descrivono anche altri tipi di manifestazioni neurologiche in pazienti COVID-19: è descritto un caso di Encefalopatia necrotizzante emorragica acuta (Radiology journal), un caso di Sindrome di Guillain-Barré (The Lancet Neurology) e anche un caso di mielite acuta post-infettiva (medRxiv).

Qual è il meccanismo responsabile del coinvolgimento del sistema nervoso?

Ancora non è perfettamente chiaro come SARS-CoV-2 possa compromettere il sistema nervoso. Molti dei segni/sintomi di interessamento neurologico, descritti sopra, possono essere certamente legati alla patologia infettiva di base e alla severa reazione infiammatoria sistemica che ne deriva. Tuttavia, analogamente a quanto già noto per i coronavirus responsabili delle Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) e Middle East Respiratory Syndrome (MERS), non si esclude che anche SARS-CoV-2 possa essere caratterizzato da un neurotropismo (tendenza di determinati agenti patogeni a localizzarsi sul tessuto nervoso). Il raggiungimento del sistema nervoso centrale può realizzarsi attraverso il sangue o attraverso le fibre dei nervi periferici e l’ingresso del virus nelle cellule neuronali sarebbe mediata dal legame che esso realizza con il Recettore per angiotensin-converting enzyme (ACE) 2, che sembra espresso anche nelle cellule del Sistema Nervoso Centrale (SNC) e del Sistema Nervoso Periferico (SNP). Inoltre, la perdita o la riduzione del gusto e/o dell’olfatto, che è uno dei sintomi neurologici più frequenti in tale infezione, potrebbe suggerire che il virus raggiunga il SNC attraverso il nervo olfattivo, localizzandosi soprattutto a livello del talamo e dei centri cardiorespiratori bulbari. La tendenza a localizzarsi prevalentemente a livello del troncoencefalo potrebbe spiegare il peggioramento respiratorio acuto, improvviso e fatale a cui vanno incontro alcuni pazienti. Rimane da vedere se SARS-CoV2 è responsabile di un’aggressione diretta dell’encefalo, attraversando la barriera ematoencefalica, o se i quadri di meningo-encefalite, che si realizzano nei pazienti COVID-19, siano di tipo post-infettivo e dunque legati alla severa reazione infiammatoria sistemica che si accompagna all’infezione (meccanismo noto nell’encefalomielite acuta disseminata per esempio). Analogo meccanismo potrebbe essere alla base dell’interessamento del SNP, come nella Sindrome di Guillain-Barré appunto.

Qual è il ruolo del neurologo nello scenario attuale di epidemia da COVID-19 e quali sono le direzioni future?

Da quando sono emersi sempre più casi di pazienti affetti da COVID-19 con manifestazioni neurologiche e pazienti con comorbidità neurologica e infezione da nuovo coronavirus, la neurologia è diventata una delle discipline di prima linea nella gestione dell’emergenza. Per la gestione dei pazienti affetti da COVID-19 e patologie neurologiche sono state allestite delle Unità Neuro-COVID-19, come a Brescia, per separare i pazienti infetti dagli altri che hanno patologie neurologiche acute senza segni di coronavirus. Il neurologo è altresì chiamato come consulente per i pazienti COVID-19 più gravi, ammessi in terapia intensiva, dove comunque è previsto un monitoraggio neurologico, per esempio della vigilanza e dello stato di coscienza e la possibilità di riconoscere segni/sintomi neurologici subdoli/insidiosi nei pazienti non coscienti. Sia nelle unità Neuro-COVID-19 che nei reparti di terapia intensiva e non solo, l’approccio più adeguato al paziente è quello multidisciplinare, nella scelta condivisa e mirata di farmaci come antiepilettici o anticoagulanti che possono interferire con gli antivirali. L’esigenza futura è quella di comprendere meglio la frequenza e la tipologia di interessamento neurologico del paziente affetto da COVID-19, come primo passo per chiarire i meccanismi patogenetici di neuro-invasione e migliorare la cura dei pazienti. Con questo obiettivo la Società Italiana di Neurologia (SIN) ha avviato uno studio osservazionale nazionale multicentrico.