14-05-2020 I nostri specialisti
Fase 2 COVID-19: da “stay at home” a “stay alert”

La fase due è iniziata con l’alleggerimento delle norme restrittive adottate nella fase precedente. Ciò significa che stiamo per venire fuori dalla pandemia?

No. Non è affatto così. La fase uno, caratterizzata dalle norme di distanziamento sociale ed infine dal lockdown (iniziato l’11 di marzo), ha avuto l’obiettivo di ridurre la possibilità di venire a contatto con il virus liberamente circolante nell’ambiente. Le misure adottate hanno permesso di ridurre quanto più possibile i nuovi contagi e di alleggerire la pressione sulle terapie intensive degli Ospedali.  Infatti l’R0, che è un indice che esprime la trasmissibilità di una malattia infettiva, si è ridotto dal valore di 2,5 (che è quello che esprime la contagiosità di un coronavirus in assenza di misure di contenimento) a valori che sono al di sotto di 1. Tutto ciò, però, non significa che l’epidemia sta scemando: il virus continua a circolare e gli unici mezzi che potrebbero arrestare la sua diffusione sono il vaccino o il raggiungimento di una immunità naturale provocata dalla diffusione del virus.

Quali sono i tempi necessari perché possa verificarsi una di queste due condizioni?

Il vaccino sarebbe l’arma definitiva contro il coronavirus e sarebbe anche la via più rapida per ritornare alla vita normale. Ci sono attualmente allo studio circa 95 vaccini, ma siamo ancora lontani dal disporre di una preparazione pronta per l’impiego clinico:  mentre il dottor Anthony S. Fauci, immunologo e consigliere della Casa Bianca, stima in 12-18 mesi il tempo necessario per arrivare ad un prodotto commerciale, altri altrettanto noti studiosi considerano questa previsione eccessivamente ottimistica: stimano infatti in quattro anni il tempo necessario per portare alla produzione un vaccino, pur riducendo al minimo indispensabile le fasi necessarie che conducono alla sua approvazione. Non si può pertanto pensare che in un periodo tanto lungo di attesa possano essere mantenute norme rigorose di distanziamento sociale o di lockdown a causa delle ripercussioni economiche, sociali e psicologiche che tali misure comportano. È anche da considerare che non abbiamo ancora contezza del prezzo che la salute della popolazione generale ha pagato e pagherà a causa della interruzione di una serie di attività di screening e di interventi chirurgici procrastinati per far fronte all’emergenza COVID-19. È da aggiungere anche che il timore di recarsi in Ospedale e di rimanere contagiati ha provocato un crollo dei ricoveri per infarto miocardico acuto non solo in Europa (50%) ma anche negli US (38%) e non c’è motivo che ciò non sia accaduto anche per altre patologie.

Ma l’immunità naturale, quanto dovrà essere diffusa perché possa proteggerci?

La percentuale di popolazione necessaria per ridurre o interrompere la diffusione del contagio è determinata dal valore R0: se R0 avesse il valore di 2 l’epidemia si arresterebbe se il 50% della popolazione fosse immunizzata, se avesse il valore di 3, sarebbe necessaria una immunizzazione del 67% degli individui.  Nel caso del Coronavirus, per il quale R0 viene definito 2,5 in assenza di misure di contenimento, l’immunità sia di gregge che naturale dovrebbe essere raggiunta almeno dal 60% della popolazione. Si comprende come ciò costituisca un paradosso della prevenzione del contagio. Più si previene la diffusione del contagio, più, in assenza di un vaccino, si rallenta la possibilità che venga raggiunto un numero sufficiente di soggetti immuni. In atto la percentuale di soggetti immuni è molto bassa (numeri ad una cifra) con differenze fra le diverse regioni italiane e quindi siamo ben lontani dai valori di immunizzazione necessari.

E quindi che scenario ci attende?

La prima fase (mitigazione e lockdown) è stata di più facile attuazione. È stato sufficiente un ordine da parte delle istituzioni, “secco” e inequivocabile: non uscire di casa. La disposizione, assieme alla paura del contagio, ha fatto sì che vi sia stata un’aderenza sorprendente alle disposizioni restrittive. Nella seconda fase non vi sono, al contrario, ordini semplici da dare: il contenimento è inevitabilmente dipendente dalla responsabilità individuale. Non possiamo avere la presenza dello Stato ad ogni angolo della città a controllare dove andiamo, perché andiamo, con chi andiamo. È anche ridicolo pretendere di normare con definizioni rigorose ciò che non è definibile e quindi normabile: la vita reale è fatta, per fortuna, di una varietà di esigenze e di rapporti, fondamentali per alcuni, marginali per altri. È chiaro che il compito delle Istituzioni è quello di sorvegliare e monitorare con attenzione l’andamento dei contagi e intervenire con misure calibrate, che tendano a riportare l’indice R0 al di sotto di 1.  Pertanto, così come la prima fase è stata definita in letteratura come fase “Hammer” (martello), per la sua caratteristica di disposizione “secca” (“tutti a casa”), la seconda viene definita di “Dance” o dello “Yo-Yo”, per l’andamento ondulante che potrà assumere la curva dei contagi in relazione ad aumento degli stessi e alla successiva riduzione, legata alle misure di restrizione sociale adottate di volta in volta per mantenere l’R0 al di sotto di 1 e proteggere il sistema sanitario. Sarà possibile pertanto stabilire il peso che una misura restrittiva ha, in un determinato contesto, nel fare rientrare il valore di R al di sotto di 1: così la chiusura dei bar e dei ristoranti avrà un peso determinabile x, la chiusura delle scuole x2 e l’esecuzione sistematica dei tamponi un peso y.  La funzione della politica sarà quella di modulare l’impatto sociale ed economico erogando le misure in base al rapporto costo-beneficio di esse.

Quali altri problemi organizzativi caratterizzano la fase due?

I compiti delle Istituzioni durante questa fase sono fondamentalmente tre. Il primo è quello di monitorare l’epidemiologia nazionale e regionale per cogliere focolai di diffusione del virus precocemente ed adottare misure restrittive mirate. Il secondo è quello di fortificare la rete degli Ospedali dedicati alla pandemia, in modo da evitare una commistione di pazienti e di attività. Ciò consentirà di tornare a garantire anche tutti quei servizi sanitari che erano stati interrotti per l’emergenza pandemica. Ciò deve essere accompagnato da un coinvolgimento della Medicina territoriale che deve essere dotata di mezzi, personale e dispositivi di protezione individuale, in modo che possano essere identificati precocemente e seguiti a casa i pazienti con forme meno gravi. Una delle cause dell’elevata mortalità nelle terapie intensive è infatti derivata dal fatto che i pazienti giungevano già in condizioni clinicamente deteriorate con insufficienza respiratoria grave. Il dare la possibilità ai medici territoriali di utilizzare strumenti di telemedicina per monitorare semplici parametri non invasivi, come la saturazione di ossigeno, permetterebbe di identificare i pazienti che peggiorano e inviarli per tempo presso le strutture specializzate. Terzo compito delle Istituzioni è quello di far partire il programma di screening sierologico e aumentare nel contempo il numero di tamponi eseguiti, partendo dal testare il personale delle strutture sanitarie e territoriali e proseguendo il testing sulla popolazione “aperta”. I tamponi nella prima fase sono stati prevalentemente eseguiti per fare diagnosi in pazienti sintomatici o per confermare la guarigione negli infetti. Esiste una popolazione, quella degli asintomatici inconsapevoli di essere infetti, che sono contagiosi quanto i sintomatici. Molti di essi rimarranno asintomatici e non emergeranno, altri presenteranno sintomi dopo 4-5 gg dal contagio e in questo periodo avranno diffuso l’infezione. La dimensione del fenomeno è in letteratura variabile: in uno studio cinese erano asintomatici i 4/5 dei positivi e probabilmente questo dato risentiva di numerosi bias di valutazione. Nello studio Italiano di Vò Euganeo, quasi la metà dei contagiati (43,2%) era asintomatico. Da ciò si comprende come, una volta identificato un positivo, l’indagine per identificare i contatti inizia sempre in ritardo e ciò giustifica l’esecuzione di tamponi in numero elevato sulla popolazione generale e l’utilizzazione di Apps che permettano di tracciare i contatti.

Ma il singolo individuo che deve fare?

Nella fase due è probabile che molti contagi avverranno all’interno delle case. L’aumento della libertà di movimento (sia per motivi lavorativi, che per altre necessità) di alcuni componenti del nucleo familiare comporterà, se non vengono rispettate le misure di protezione individuale (mascherina) e di distanziamento sociale (almeno 1 metro di distanza), la possibile diffusione a casa del virus, a scapito, soprattutto, dei soggetti più fragili, cioè i componenti della famiglia più anziani o quelli con patologia associata. Bisogna per questo essere consapevoli che la vita dei cari dipende da noi e dal nostro comportamento. Credo anche che i messaggi comunicati dalle istituzioni attraverso i media dovrebbero essere molto più espliciti su questi aspetti che riguardano l’ambiente domestico.


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